Choroba wrzodowa - patogeneza i epidemiologia

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Występuje u ok. 5-10% populacji, z czego wrzody dwunastnicy stanowią ponad 60%. Jednocześnie ustawicznie wzrasta liczba osób cierpiących z jej powodu w krajach rozwijających się. Przyczyn tego procesu można szukać w powiększaniu się dużych aglomeracji, szybkim trybie życia, wzroście nerwic i napięcia nerwowego, nieregularnym odżywianiu się, spożywaniu większej ilości niezdrowego i szkodliwego dla przewodu pokarmowego pożywienia oraz zwiększeniu się liczby osób uzależnionych od nikotyny. Wciąż jednak nie ma pewnej odpowiedzi na powód wzrostu zapadalności na chorobę wrzodową. Znane są natomiast dwie podstawowe przyczyny choroby wrzodowej: zakażenie bakterią Helicobater pylorii i przewlekła terapia niesteroidowymi lekami zapalnymi (NLPZ).

Czynniki genetyczne

Zauważa się związek miedzy występowaniem choroby wrzodowej, a pewnymi cechami dziedziczonymi genetycznie. Należą do nich zwiększona ilość komórek okładzinowych żołądka wytwarzających kwas solny oraz obecność antygenu Lewis b na komórkach nabłonka żołądka (cecha sprzężona z grupą krwi 0). Pierwsza cecha odpowiada za występowanie zbyt kwaśnego soku żołądkowego, który intensywniej niszy jego błonę śluzową. Antygen Lewis b jest receptorem, który ułatwia przytwierdzanie się bakterii Helicobacter pylorii do błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Zakażenie Helicobacter pylorii

H. pylorii jest przyczyną ponad 90% przypadków wrzodów dwunastnicy i 70-80% wrzodów żołądka. Zakażenie tą bakterią jest bardzo popularne, a ryzyko zakażenia nią wzrasta z wiekiem. Do 30 roku życia zarażone jest tylko 30% populacji, a do 70 roku życiu już nawet 50-70%. Jednak nie wszyscy zarażeni zachorują na chorobę wrzodową. Większość będzie jedynie nosicielami z bezobjawowym zapaleniem błony śluzowej żołądka, a tylko 10-15% będzie cierpieć na dolegliwości chorobowe. Nie do końca poznane są czynniki, od których zależy zachorowanie. Prawdopodobnie nie bez znaczenia są współistniejące choroby, prowadzony styl życia i czynniki genetyczne.

Bakteria H. pylorii jest przenoszona przez bezpośredni kontakt (brudne ręce) oraz drogą pokarmową. Zakażenie następuje najczęściej z matki na dziecko (np. podczas oblizywanie łyżki, którą podaje się dziecku pokarmu).

Bakteria ma kształt korkociągu, który umożliwia jej niejako „wwiercenie” się przez gęstą warstwę śluzu otaczającego nabłonek żołądka i zbliżenie się oraz przytwierdzenie się do jego powierzchni. Jednocześnie bakteria produkuje enzym – ureazę, która neutralizuje kwas solny i umożliwia jej przetrwanie w ciężkich warunkach chemicznych jakie panują w żołądku. Stan taki nazywa się hipochlorhydrią (zmniejszenie ilości jonów chlorkowych). Najczęściej zasiedla część przedodźwiernikową żołądka.

Po przytwierdzeniu się do błony śluzowej żołądka H. pylorii wytwarza toksyny, które uszkadzają nabłonek i powodują jego ostry stan zapalny. W ścianie żołądka powstają nacieki z komórek zapalnych (głównie neutrofili). Dochodzi do uwalniania enzymów proteolitycznych trawiących błony komórkowe oraz do produkowania wolnych rodników uszkadzających jądra komórkowe. Ostre zapalenie zwykle przebiega bezobjawowo i może po wygojeniu nigdy nie przejść w stan przewlekły.
U części chorych zapalenie ostre po kilku tygodniach przechodzi w zapalenie przewlekłe. Dochodzi do powstania nacieków z limfocytów i monocytów, z wytworzeniem odpowiedzi immunologicznej i produkcją przeciwciał przeciwko antygenom bakteryjnym. Komórki układu odpornościowego wytwarzają cytokiny (IL-8, TNF-alfa, IFN-gamma), które pobudzają komórki G błony śluzowej żołądka do wytwarzania i nadmiernego wydzielania gastryny pobudzającej wydzielanie kwasu solnego. Stan taki nazywany hipergastrynemią jest bezpośrednią przyczyną nadkwasoty soku żołądkowego w chorobie wrzodowej w przebiegu zakażenia H. pylorii.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Szkodliwe działanie NLPZ wynika z bezpośredniego uszkodzenia komórek nabłonka żołądka w mechanizmie miejscowym i ogólnoustrojowym.
Mechanizm miejscowy polega na bezpośrednim, chemicznym uszkodzeniu komórek błony śluzowej żołądka, które po rozpuszczeniu się w treści pokarmowej podnoszą kwaśność soku żołądkowego.

Mechanizm ogólnoustrojowy polega na zahamowaniu aktywności endogennego enzymu – cyklooksygenazy I (COX-1). Ten sam mechanizm odpowiada za działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne tych leków. COX-1 jest enzymem, który w warunkach fizjologicznych odpowiada za syntezę prostaglandyn (PGE, PGD i PGI), należących do związków z grupy eikozanoidów. Prostaglandyny wywołują w organizmie reakcję zapalną, skurcz błony śluzowej, ale również zwiększają produkcję śluzu w żołądku i chronią jego nabłonek przed działaniem kwasu solnego i innych związków szkodliwych. Zahamowanie produkcji PGE z jednej strony zmniejszają ból (z którego to powodu są najczęściej przyjmowane), ale jednocześnie zmniejszają mechanizmy ochronne błony śluzowej żołądka.

Należy bezwzględnie pamiętać o zachowaniu ostrożności przy przyjmowaniu tych leków, które w większości dostępne są powszechnie bez recepty. Szczególnie uważać powinny osoby z grup ryzyka: pacjenci z czynną chorobą wrzodową, pacjenci po 60 roku życia, osoby chorujące na inne ciężkie choroby, bezobjawowi nosiciele H. pylorii, osoby leczone przewlekle dużymi dawkami NLPZ lub w trakcie sterydoterapii.

Zestawienie NLPZ ze względu na bezpieczeństwo i stopień ryzyka wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy i jej powikłań:

Leki o najmniejszym ryzyku: nabumeton, etodolac.
Leki o średnim ryzyku: diclofenac, ibuprofen, kwas acetylosalicylowy (aspiryna), naproxen, ketoprofen.
Leki o największym ryzyku: piroxicam, flurbiprofen, fenoprofen.

Nikotynizm

Wpływ składników dymu tytoniowego na powstawanie wrzodów żołądka i dwunastnicy nie jest tak silny, jak NLPZ czy bakterii H. pylorii. Jednak palenie papierosów znacznie pogarsza przebieg już rozpoczętego procesu chorobowego, przyspiesza pojawienie się powikłań wrzodów oraz prowadzi do wystąpienia wcześniejszych nawrotów choroby. Składniki dymu tytoniowego, a w szczególności nikotyna zwiększają wydzielanie kwasu solnego oraz zmniejszają wydzielanie prostaglandyn (czytaj wyżej).

Inne przyczyny

Istnieje wiele innych, rzadszych przyczyn choroby wrzodowej żołądka. Niezależnie od etiologii, wszystkie czynniki prowadzą do jednego z podstawowych mechanizmów rozwoju wrzodów: nadmiernego wydzielania kwasy solnego, przyśpieszania opróżniania żołądka (zakwaszenie dwunastnicy, która nie nadąża z produkcją substancji neutralizujących), uposledznie neutralizacji kwaśnej treści żołądkowe w dwunastnicy lub hipergastrynemii w odpowiedzi na obecny pokarm w żoładku.

Inne przyczyny choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy:
1. Jatrogenne:
- sterydoterapia (przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów) – wrzody Cushinga,
- napromienianie: chemioterapia, radioterapia,
- leki: chlorek potasu, bisfosfoniany, mykofenolan mofetylu.
2. Inne infekcje bakteryjne lub wirusowe:
- bakteria Helicobacter heilmanni,
- wirusy HSV i CMV.
3. Zwężenie dwunastnicy, niezależnie od etiologii.
4. Zaburzenia hormonalne (nadmiar gastryny, nadczynność przytarczyc):
- nadczynność przytarczyc,
- zespół rakowiaka.
5. Inne choroby ogólnoustrojowe:
- zespół Zollingera-Ellisona (w którym dochodzi na nadmiernej produkcji gastryny, hormonu zwiększającego produkcję kwasu żołądkowego),
- choroba Leśniowskiego-Crohna (owrzodzenia na błonie śluzowej całego przewodu pokarmowego),
- choroby hematologiczne (bazofilia w zespołach mieloproliferacyjnych),
- sarkoidoza.
6. Urazy związane z rozległymi oparzeniami – wrzody Curlinga.
7. Przyczyny idiopatyczne (nieznane).

Choć wiele źródeł podaje jako czynnik agresji alkohol etylowy, wciąż nie udowodniono jego wpływu na powstawanie wrzodów. Z pewnością jednak jego nadużywanie pogarsza przebieg choroby.